pharmacovigilance

الإبلاغ عن الآثار الجانبية للأدوية Report of Adverse Drug Reaction

نرجو ملأ الاستمارة التالية Please fill out this form

بيانات المريض / Patient information

Patient Initials / الأحرف الأولى من اسم المريض

العمر Age

الوزن weight

الجنس Sex

ذكر Male

انثى Female

الدواء المشتبه به Suspected Drug

" Name of the Drug "generic and trade name اسم الدواء "الاسم العلمي والتجاري"

Purpose of Use الغرض من الاستخدام

Dose / Route / Frequency / Duration / الجرعة / طريقة الاستعمال / معدل التكرار / مدة الاستخدام

Description of the adverse reaction, its start date, end date, and severity "وصف الأثر الجانبي، تاريخ بدء وتاريخ انتهاء حدوثه، ومعايير الخطورة."

Did the adverse reaction stop after the suspected medicine was discontinued? / هل توقف العرض الجانبي بعد التوقف عن استخدام الدواء المشتبه به؟

نعم Yes

كلا No

Not Applicable / Didn't stop drug / لا ينطبق / لم يتم إيقاف الدواء

Did the adverse reaction reappear if the medicine was restarted? / هل ظهر العرض الجانبي مرة أخرى عند إعادة استخدام الدواء؟

نعم Yes

لا No

Rechallenge not done / لم يتم إعادة استخدام الدواء

list all other medicines taken by the patient, including dose, duration, and frequency / اذكر جميع الأدوية الأخرى التي يتناولها المريض (بما في ذلك الجرعة، مدة العلاج، ومعدل التكرار)

Medicine Start Date / تاريخ بدء تناول العلاج

Month

Day

Year

Medicine Stop Date / تاريخ التوقف عن تناول العلاج

Month

Day

Year

بيانات المُبلِّغ Reporter info

Reporter Name and contact Information (Phone, Email)/ اسم المُبلِّغ ومعلومات التواصل (الهاتف، البريد الإلكتروني)

Reporter Qualification / Profession (relationship to the patient if non-HCP) / صفة المُبلِّغ ومهنته (وصلة القرابة بالمريض إن لم يكن ممارساً صحياً)

Reporting date / تاريخ البلاغ

Month

Day

Year

اتعهد بان البيانات المقدمة كاملة ودقيقة I declare that the information provided is complete and accurate