الإبلاغ عن الآثار الجانبية للأدوية Report of Adverse Drug Reaction

نرجو ملأ الاستمارة التالية Please fill out this form

بيانات المريض Patient Data

الاسم Name

العمر Age

الوزن weight

الجنس Sex

ذكر Male

انثى Female

الدواء المشتبه به Suspected Drug

"اسم الدواء "الاسم العلمي والتجاري Name of the Drug "generic and trade name"

الغرض من الاستخدام Purpose of Use

المصنع ورقم الوجبة Manufacturer and Batch No.

الجرعة /طريقة الاستعمال /المدة Dose /Route /Frequency

صف ما حدث describe what happened

ردة الفعل المشتبه بها description of the adverse reaction

بداية ظهورالاعراض Start Date of symptoms

Month

Day

Year

نهاية ظهور الاعراض End Date of symptoms

Month

Day

Year

هل توقف العرض الجانبي بعد التوقف عن استخدام الدواء Did the Adverse reaction stopped after stopped the Drug?

نعم Yes

كلا No

لا اعلم I don't Know

معلومات اضافية Additional Information :please provide a brief summary of your medical history يرجى تقديم (معلومات اضافية عن التاريخ الطبي للمريض

هل كان العرض الجانبي خطير Was the reaction serious ?

نعم Yes

لا No

اذا كانت الحالة خطيرة اختر من الاختيارات ادناه If Yes ,specify

تسبب بوفاة المريض Caused Patient‘s death

تسببت بتهديد الحياة Caused Life-threatening

تسببت بادخاله المستشفى Caused hospitalization

تسببت باطالة مدة بقاءه في المستشفى (اكثر من 3 ايام) Caused prolonged hospitalization

تسببت في اعاقة دائمة Caused permanent disability

Other

عدد ادوية اخرى اخذها المريض وجرعتها ومدة تناول الادوية List other drugs taken by the patient and the dosage and the duration

بيانات المرسل Reporter Data

اسم المرسل Sender Name

من يملأ الاستمارة who fill the report

البريد الالكتروني E-mail

رقم الهاتف Phone Number

تاريخ ملأ الاستمارة Date of filling the Report

Month

Day

Year

اتعهد بان البيانات المقدمة كاملة ودقيقة I declare that the information provided is complete and accurate