الإبلاغ عن الآثار الجانبية للأدوية Report of Adverse Drug Reaction
نرجو ملأ الاستمارة التالية Please fill out this form
بيانات المريض Patient Data
الدواء المشتبه به Suspected Drug
بداية ظهورالاعراض Start Date of symptoms
نهاية ظهور الاعراض End Date of symptoms
هل كان العرض الجانبي خطير Was the reaction serious ?
اذا كانت الحالة خطيرة اختر من الاختيارات ادناه If Yes ,specify
بيانات المرسل Reporter Data
من يملأ الاستمارة who fill the report
تاريخ ملأ الاستمارة Date of filling the Report
